Formulario de Perfil Financiero

Financial Profile Form

Formulario de Perfil Financiero

I. DATOS GENERALES / GENERAL INFORMATION

Primer Nombre (First Name) *

Segundo Nombre (Second Name) *

Apellido Paterno (Last name) *

Apellido Materno (Mother’s last name) *

Apellido de Casada (Married Last Name)

Fecha de Nacimiento (Date of Birth) *

Cargo de la persona dentro del instrumento corporativo (sociedad, fundación, sociedad de responsabilidad limitada) *

Director / Director

Beneficiario Final / Final Beneficiary

Representante Legal / Legal Representative

Accionista / Shareholder

Beneficiario Primario (para fundaciones de interés privado) / Primary Beneficiary (for private interest foundation)

Dignatario / Officer

Apoderado / Attorney

Fundador o Aportante de los Bienes / Founder or Contributor of the Assets

Socio / Partner

Ingreso Anual Estimado / Estimated annual income *

II. NATURALEZA DEL NEGOCIO / BUSINESS NATURE

Nombre del lugar de trabajo / Work Place Name *

Actividad principal a la que se dedica la empresa donde usted labora / Main activity of the company you work for *

Dirección y número telefónico del lugar de trabajo / Workd place address and telephone number *

País donde lleva a cabo su ocupación / Country where the occupation takes place * AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín​ (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue

Origen de su riqueza (favor escoger la que aplique) / Source of wealth (please choose as applicable) *

Producto de Negocios / Business Activity

Herencia, Donación u Obsequio / Inheritance, Donation, gift

Venta de Propiedades, activos o empresas / Sale of properties, assets or companies

Actividades Inmobiliarias / Real Estate Activities

Rendimiento de Inversiones / Investments profits

Ahorros y salarios de su actividad profesional / Savings and salaries from professional activity

Otros (favor especificar) / Others (please specify)Otros (favor especificar) / Others (please specify)

III. REFERENCIAS BANCARIAS Y COMERCIALES / BANK AND COMMERCIAL REFERENCES

Favor suministrar una referencia bancaria y una referencia comercial / Please provide a bank and a commercial reference

REFERENCIA BANCARIA:

Institución / Institution *

Dirección / Address *

Persona de Contacto / Contact Person *

Teléfono / Telephone *

Correo Electrónico / E-mail *

REFERENCIA COMERCIAL:

Institución / Institution *

Dirección / Address *

Persona de Contacto / Contact Person *

Teléfono / Telephone *

Correo Electrónico / E-mail *

Firma Digital / Digital Signature

Nombre Completo / Complete Name *

Firma / Signature *

Vaciar

(Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte)

Fecha / Date

¿Eres humano? / Are you human?

SÓLO PARA USO DE R&C LAWYERS / FOR R&C LAWYERS USE ONLY

Datos del colaborador (quien declara haber revisado la información suministrada por el cliente)

Employees’s data (who declares to have reviewed the information provided by the client).

Revisado por: / Revised by:

Firma / Signature

Vaciar

(Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte)

Cargo / Ocupación (Position / Occupation)

Fecha / Date

Si eres humano, deja este campo en blanco.

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Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia de Sujetos No Financieros.

Entity regulated and supervised by the Superintendency of Non-Financial Entities.