CUSTOMER DUE DILIGENCE FORM - LEGAL PERSON

DUE DILIGENCE FORM FOR LEGAL ENTITY

Formulario de Debida Diligencia (Cliente Persona Jurídica)

I. DATOS GENERALES / GENERAL INFORMATION

¿Cotiza en Mercado de Valores? / Are you listed on a recognized stock exchange?
¿Es su actividad regulada en materia de prevención de blanqueo de capitales y financiamiento del terrorismo? / Is your activity regulated by law on the prevention of money laundering and terrorist financing?
¿Realiza negocios con el gobierno? / Do you do business with the government?

II. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA / ADDITIONAL INFORMATION

¿Realiza la entidad jurídica negocios en moneda virtual? / Do you conduct business using virtual currency?

¿Ha sido parte la entidad jurídica, o alguno de sus beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderados, de procesos civiles, judiciales, fiscales o penales en calidad de demandado, acusado, investigado, imputado o cómplice en los últimos cinco (5) años? / Has the legal entity or any of its beneficiaries, directors, officers, legal representative, attorneys, been involved in any civil, judicial, criminal, or fiscal proceedings as defendant, accused, investigated, imputed or accomplice in the last five (5) years?

¿Ha sido la entidad jurídica, o alguno de sus beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderados, de objeto de investigación o proceso, en calidad de imputado, cómplice o cualquier calidad, ya sea a nivel administrativo o judicial, por motivos de blanqueo de capitales, financiamiento de terrorismo, financiamiento de armas de destrucción masiva o cualquier delito conexo o derivado en los últimos cinco (5) años? / Has the legal entity or any of its beneficiaries, directors, officers, legal representative, attorneys, been the object of any investigation or proceedings, as an accused party, accomplice or any other capacity, at an administrative or judicial level due to money laundering, terrorist financing, weapon of mass destruction or anu crime ancillary or connected thereto in the last five (5) years?

¿La (s) compañía (s) para la (s) cual (es) R&C LAWYERS presta sus servicios son para su uso propio o serán utilizadas para sus clientes subyacentes en cuyo nombre está actuando? / Are the company (ies) for which R&C LAWYERS provide services for your own use under the activity declared above or the company (ies) will be used by your underlying customers on whose behalf you are acting?

¿Está su actividad regulada, supervisada y monitoreada por leyes consistentes con las Recomendaciones de GAFI, en temas relacionados con la identificación y prevención del blanqueo de capitales y financiamiento del terrorismo? / Is your business activity regulated, supervised and monitored by laws in respect of the detection and prevention of money laundering and terrorism financing, consistent with the FAFT Recommendations?

Si la respuesta es afirmativa, indique el nombre de la autoridad u organismo profesional que ejerce las funciones de regulación, supervisión o control de su actividad.

If he answer is yes, please provide the name of the authority or professional body which exercises the regulatory, supervisory or monitory functions of your activity

III. JUNTA DIRECTIVA/REPRESENTANTE LEGAL/APODERADOS/OTROS / BOARD OF DIRECTORS, LEGAL REPRESENTATIVE, ATTORNEYS/OTHERS

IV. BENEFICIARIOS FINALES DE LAS ACCIONES DE LA COMPAÑÍA / FINAL BENEFICIARIES HOLDING THE SHARES OF THE COMPANY

En los casos que el beneficiario final sea una sociedad, se deberá identificar como beneficiario final a la persona natural que ejerza control efectivo sobre la sociedad.

In cases where the beneficial owner is a corporation, the natural person exercising effective control over the corporation must be identified as the beneficial owner.

V. PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP) / POLITICALLY EXPOSED PERSONS (PEP)

*Definiciones según Artículo 4 de la Ley 23 de 27 de abril de 2015.

Personas expuestas políticamente PEP: Personas nacionales o extranjeras que cumplen funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como (pero sin limitarse) los jefes de Estados o de un gobierno, los políticos de alto perfil, los funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, los altos ejecutivos de empresas o corporaciones estatales, los funcionarios públicos que ocupen cargos de elección popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en entidades públicas; personas que cumplen o a quienes se les han confiado funciones importantes por una organización internacional, como los miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros de la junta directiva o funciones equivalentes.

Familiares cercanos: Únicamente, el cónyuge, los padres, los hermanos y los hijos de la persona expuesta políticamente.

Estrecho colaborador: Persona conocida por su íntima relación con respecto a la persona expuesta políticamente, esto incluye a quienes están en posición de realizar transacciones financieras, comerciales o de cualquier naturaleza, ya sean locales e internacionales, en nombre de la persona expuesta políticamente.

Definitions according to Article 4 of Law 23 of April 27, 2015.

Politically exposed person: National or foreign individual who holds any high level public office, with authority and jurisdiction within a State, such as (but not limited to) heads of State or government, high profile politicians, government officials, high ranking judicial or military officers, senior government company or corporation executives, publically elected officials among others, with decision making power, individuals who perform for or have been entrusted by an international organization with important duties, such as members of senior management, namley, directors, deputy directors and board members, or the like.

Close relatives: Only the spouse, parents, siblings and children of a politically exposed person.

Close associate: Person known for having a close relationship with a politically exposed person including individuals who have been in a position to make financial, commercial or other transactions, either domestic or international, on behalf of that politically exposed person.

Indique si alguno de los beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderado de la compañía ha desempeñado o desempeña algún cargo público que lo catalogue actualmente como persona expuesta políticamente (PEP). Please indicate whether the beneficiaries, directors, officers, legal representative or attorneys of the company have held or hold any public office that currently classifies you as a politically exposed person (PEP)

¿Es alguno de los beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderado de la compañía, familiar cercano (cónyuge, padre, madre, hermano (a) o hijo (a)) de una persona catalogada actualmente como PEP? Are any of the beneficiaries, directors, officers, legal representative or attorneys of the company a close relative (spouse, father, mother, brother, sister, son, daughter) of a politically exposed person (PEP)

¿Es alguno de los beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderado de la compañía, estrecho colaborador de una persona catalogada actualmente como PEP? Are any of the beneficiaries, directors, officers, legal representative or attorneys of the company a close associate of a politically exposed person (PEP)

¿Alguno de los beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal o apoderado de la compañía participa o realiza negocios con entidades gubernamentales? Does any of the beneficiaries, directors, officers, legal representative or attorneys of the company participate in or conduct business with government entities?

VI. PERFIL FINANCIERO Y TRANSACCIONAL / FINANCIAL AND TRANSACTIONAL PROFILE

1 Países de origen o procedencia de los fondos / Country of origin/Source of Funds or Resources
2. Forma de Pago / Payment Method

VII. DECLARACIÓN Y FIRMA / DECLARATION AND SIGNATURE

declaro bajo gravedad de juramento que / declare under oath that:

  1. Estoy debidamente autorizado para completar el presente formulario / I am duly authorized to complete this form.
  2. Me comprometo a cubrir los honorarios profesionales y gastos que su firma incurra en la asignación solicitada o cualquier otra asignación que solicitara en el futuro incluyendo los gastos de debida diligencia / I undertake to settle all professional fees and expenses incurred by your law firm for the services requested, or any other service that may be requested in the future including due diligence fees.
  3. La compañía se encuentra en cumplimiento tributario en el país o países donde tiene obligaciones fiscales / The company is in tax compliance in the country or countries where it has tax obligations.
  4. La información proporcionada en este documento es verdadera y correcta / The information provided in this document is true and correct.
  5. Todas las actividades que ejerce la compañía se encuentran dentro de las normas legales y que los recursos utilizados para el pago de ésta provienen de fondos de origen lícito / All the activities carried out by the company are within the legal regulations and that the resources used for the payment thereof come from funds of lawful origin.
  6. Me comprometo a informar a R&C LAWYERS de cualquier cambio en la información aquí suministrada / I undertake to inform R&C LAWYERS of any change in the information sated herein.
  7. Declaro que ni la compañía ni sus beneficiarios, directores, dignatarios, representante legal, apoderados, están listados por la oficina de control de activos extranjeros del tesoro de los Estados Unidos de América y me comprometo a notificar a R&C LAWYERS si tengo conocimiento de ello / I declare that neither the company nor its beneficiaries, directors, officers, legal representative, attorneys, are listed by the office of foreign assets control (OFAC) of the United States treasury department and undertake to notify R&C LAWYERS should I become aware of it. http://www.ustreas.gov/offices/enforcement/ofac/).
  8. Confirmo que la compañía no está sujeta a tributos en los Estados Unidos de América / I confirm that the company is not subject to taxes in the United States of America.
  9. Declaro que la compañía ha buscado asesoría de un abogado en el (los) país (es) de domicilio con respecto a los servicios que brindará R&C LAWYERS en relación con la formación y administración de vehículos corporativos y fiduciarios / I declare that the company has sought the advice of counsel in the country (ies) where of its domicile, the services to be provided to it from R&C LAWYERS in connection with the formatino and administration of corporate and fiduciary services.

Firma Digital / Digital Signature

(Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte)

LISTA DE VERIFICACIÓN – DOCUMENTACIÓN REQUERIDA / CHECK LIST – REQUIRED DOCUMENTATION

Tipos de archivos permitidos / Allowed file types (.jpg, .png, .pdf, .doc, docx)

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

Maximum file size: 5MB

SÓLO PARA USO DE R&C LAWYERS / FOR R&C LAWYERS USE ONLY

Datos del colaborador (quien declara haber revisado la información suministrada por el cliente)

Employees’s data (who declares to have reviewed the information provided by the client).

(Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte)

ANEXO 1 / ANNEX 1

Declaración Jurada de Identificación del Beneficiario Final

Affidavit of Final Beneficiary Identification

  1. A fin de cumplir con las normas legales dirigidas a: (i) la identificación del/los último (s) beneficiario (s); y (ii) prevenir el blanqueo de capitales y el financiamiento del terrorismo, / In order to comply with the legal regulations aimed to: (i) identify of the final beneficiary (ies); and (ii) prevent money laundering and terrorist financing
género / gender

son los siguientes / are as follows

Que las personas arriba indicadas son los beneficiarios finales, dueños o controladores de las acciones emitidas, y que no existen otros accionistas o beneficiarios que los declarados.

That the persons indicated above are the final beneficiaries, owners or controllers of the shares issued, and that there are no other shareholders or beneficiaries other than those declared.

(Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte)
Empezar nuevamente

Entity regulated and supervised by the Superintendency of Non-Financial Institutions.

Entity regulated and supervised by the Superintendency of Non-Financial Entities.