Formulario de Debida Diligencia - Sociedad Due Diligence Form - Company Formulario de incorporación de sociedad 1. Nombre de la Compañía / (Name of the Company): * 2. Dirección de la Compañía (Address of the Company): * 3. Favor proveer una descripción detallada de la actividad de la Compañía / (Please provide a detailed description of the activity of the Company): * 4. País(es) donde se lleva o llevará a cabo la actividad / (Country(ies) where the activity will take/takes place) * 5. Beneficiario(s) final(es) (Beneficial Owners) Si alguno de los Beneficiarios Finales es una persona jurídica que cumple con las características establecidas en el punto 6, favor complete el punto 6: (If any of the Beneficial Owner(s) is a legal person which comply with the requirements stablished in point 6, please complete point 6): Beneficiario Nº1 / (Beneficiary Nº1) Nombre completo / (Complete name) * Ocupación / (Occupation) * Dirección residencial / (Residential Address) * País donde ejerce su ocupación / (Country where you carry out your occupation) * AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Porcentaje de beneficio / (Percentage Ownership) * Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / (Date on which the final beneficiary status was acquired) Beneficiario Nº2 / (Beneficiary Nº2) Nombre completo / (Complete name) Ocupación / (Occupation) Dirección residencial / (Residential Address) País donde ejerce su ocupación / (Country where you carry out your occupation) AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Porcentaje de beneficio / (Percentage Ownership) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / (Date on which the final beneficiary status was acquired) Beneficiario Nº3 / (Beneficiary Nº3) Nombre completo / (Complete name) Ocupación / (Occupation) Dirección residencial / (Residential Address) País donde ejerce su ocupación / (Country where you carry out your occupation) AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Porcentaje de beneficio / (Percentage Ownership) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / (Date on which the final beneficiary status was acquired) 6. De acuerdo con el punto 5, si el beneficiario final es una persona jurídica que cumple con alguna de las características descritas a continuación, por favor provea la siguiente información: (According to point 5, if the final beneficial owner is a legal person which complies with any of the below characteristics, please provide the following information:) Cotiza en una bolsa de valores / (It is listed on a recognized securities exchange) Nombre completo / (Complete name) Dirección registrada / (Registered address) País de constitución / (Country of incorporation) AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Nombre de la bolsa en la que se encuentra listada / (Name of the stock exchange where its listed) Jurisdicción de la bolsa en la que se encuentra listada / (Jurisdiction of the stock exchange where its listed) % de Beneficio / (% Ownership) Fecha en la que, adquiere la condición de beneficiario final de la sociedad / (Date on which you acquire the status of final beneficiary of the legal person) Entidad Estatal o multilateral / (State entity or Multilateral entity) Nombre completo / (Complete name) Dirección registrada / (Registered address) País o sede / (Country or seat) AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Nombre completo del representante legal o su equivalente / (Complete name of its legal representative or equivalent) % de Beneficio / (% Ownership) Fecha en la que, adquiere la condición de beneficiario final de la sociedad / (Date on which you acquire the status of final beneficiary of the legal person) Es un Estado / (It is a State) Nombre completo del país / (Complete name of the country) AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue Fecha de constitución / (Date of incorporation) % de Beneficio / (% Ownership) Fecha en la que, adquiere la condición de beneficiario final de la sociedad / (Date on which you acquire the status of final beneficiary of the legal person) Nota: En los casos que el accionista sea una fundación/fideicomiso revocable y no discrecional en cuanto al pago de beneficios, se deberá identificar como beneficiario final a la persona natural que funja como fundador o aportante de los bienes/fideicomitente, al/los beneficiario (s) según el Reglamento/Contrato de fideicomiso o a cualquier persona natural que ejerza control efectivo y definitivo sobre la fundación/fideicomiso. (En caso de fundaciones/fideicomisos no revocables y/o discrecionales por favor contactarnos para asistirle). (In cases where the shareholder is a revocable and not discretionary foundation/trusts in terms of the payment of benefits, the natural person acting as founder or contributor of the assets/settlor, the beneficiary (ies) according to the Regulations/Trust Agreement or any natural person who exercises effective and definitive control over the foundation; must be identified as final beneficiary.) (Please contact us in the case of non-revocable and/or discretionary foundations/trust, in order to give our assistance). Documentos de soporte (Favor adjuntar) (Supporting documents (Please attach)) A. Para cada Beneficiario Final (For each Beneficial Owner) o Copia simple de un documento de identidad (panameño)/ pasaporte (extranjero) (Simple copy of an official Number of Personal ID (Panamanian)/Passport Number (Foreign)) o Copia de un comprobante de domicilio reciente (con no menos de 3 meses de emisión), con una traducción oficial al español, cuando el comprobante de domicilio se proporcione en cualquier idioma que no sea español. (Copy of a recent proof of address (with no less than 3 months of being issued), with an official translation into Spanish, where the proof of address is provided in any language other than Spanish. Adjuntar documento(s) – Punto A * Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Tamaño máximo del archivo: 5MB B. Para la compañía listada en bolsa, propiedad de una entidad estatal o multilateral, o de un estado soberano o subsidiaria de un Estado soberano (For the company listed on a recognized securities exchange, property of a state entity or Multilateral entity or of an estate). o Copia simple del Certificado de Incorporación o extracto de registro que acredite su vigencia y existencia. (Simple copy of the Certificate of Incorporation or extract of Public Registry evidencing the validity and existence) Adjuntar documento(s) – Punto B * Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Tamaño máximo del archivo: 5MB C. Para los casos en los que el beneficiario final no pueda ser identificado por participación accionaria, un acta, certificación o declaración jurada debidamente suscrita por los representantes o personas autorizadas donde detalle los beneficiarios finales descritos en el presente formulario. (ver ejemplo en el Anexo I) (A resolution, a certification or an affidavit duly signed by the representatives or authorized persons detailing the final beneficiaries stated in this form in the cases where the final beneficiary cannot be identified by shareholding)(See Annex I). DECLARACIÓN / (Declaration) Yo / I * con documento de identidad/pasaporte número / with personal identity document/passport number * por medio de la presente / hereby: 1. Confirmo que estoy debidamente autorizado para completar el presente formulario por y en nombre de la Compañía. (Confirm that I am duly authorized to complete this form for or on behalf of the company). 2. Confirmo la veracidad y exactitud de la información suministrada (Confirm the accuracy and truthfulness of the information stated herein). 3. Me comprometo a informar a R&C LAWYERS de cualquier cambio en la información aquí suministrada. (Undertake to inform R&C LAWYERS of any change in the information stated herein). 4. Me comprometo a notificar a R&C LAWYERS dentro de los 30 días desde el momento en que llegue a saber de algún cambio en la información establecida con respecto al beneficiario final y la fecha en que tales cambios se dieron. (Undertake to notify R&C LAWYERS within 30 days of becoming aware of a change of any of the prescribed information relating to beneficial owner or registrable legal enters and the date such change took place). 5. Declaro que he buscado asesoría de un abogado en los países donde resido, con respecto a los servicios que me brindará R&C LAWYERS en relación con la formación y administración de vehículos corporativos y fiduciarios. (I Declare that I have sought the advice of counsel in the countries where I reside regarding the services to be provided to me from R&C LAWYERS in connection with the formation and administration of corporate and fiduciary vehicles). 6. Entiendo que R&C LAWYERS se reserva el derecho de solicitar información/documentación adicional. (Understand that R&C LAWYERS reserves the right to request for additional documentation/information). Firma Digital / Digital Signature Nombre Completo / Complete Name * Firma / Signature * signature keyboard Vaciar (Por favor firmar igual que en su cédula de identidad personal/pasaporte) Fecha / Date ANEXO I (Annex I) DECLARACIÓN JURADA A fin de cumplir con las normas legales dirigidas a: (i) la identificación del último (s) beneficiario (s); y (ii) prevenir el blanqueo de capitales y el financiamiento al terrorismo, Final Beneficiary Identification Affidavit In order to comply with the legal regulations aimed to: (i) identify of the final beneficiary (ies); and (ii) prevent money laundering and terrorist financing, Yo / I Nombre del declarante / NAME OF PRESIDENT/SECRETARY actuando como / in my capacity as Presidente/Secretario / PRESIDENT/SECRETARY de / of Nombre de la Compañía / NAME OF THE COMPANY compañía incorporada bajo las leyes de / company constituted under Jurisdicción / JURISDICTION LAW con / with RUC / IBC N° (RUC/IBC NUMBER) declaro bajo la gravedad del juramento que las siguientes personas son los beneficiarios finales las acciones emitidas y en circulación de / hereby declare under penalty of perjury that the final beneficiaries of all shares emitted and in circulation of (fill in below) are as following: Nombre de la Compañía / NAME OF THE COMPANY Nombre / Name (1) * Nº de cédula/pasaporte (ID number) (1) * Porcentaje (%) / Percentage (%) (1) * Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / Date on which the final beneficiary status was acquired (1) * Nombre / Name (2) Nº de cédula/pasaporte (ID number) (2) Porcentaje (%) / Percentage (%) (2) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / Date on which the final beneficiary status was acquired (2) Nombre / Name (3) Nº de cédula/pasaporte (ID number) (3) Porcentaje (%) / Percentage (%) (3) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / Date on which the final beneficiary status was acquired (3) Nombre / Name (4) Nº de cédula/pasaporte (ID number) (4) Porcentaje (%) / Percentage (%) (4) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / Date on which the final beneficiary status was acquired (4) Nombre / Name (5) Nº de cédula/pasaporte (ID number) (5) Porcentaje (%) / Percentage (%) (5) Fecha en la que adquirió la condición de beneficiario final / Date on which the final beneficiary status was acquired (5) NOMBRE DEL DECLARANTE / NAME NÚMERO DE DOCUMENTO / ID NUMBER Fecha / Fecha Ciudad / City * País / Country AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntigua y BarbudaAntárticaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBelizeBenínBermudasBielorrusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas Cocos (Keeling)Islas CookIslas FeroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de los Estados UnidosIslas Vírgenes EE.UU.Islas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKatarKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldavaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPalauPalestinaPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoReino UnidoRepública Central de ÁfricaRepública ChecaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan MarinoSan Martín (parte francesa)San Martín (parte holandesa)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PríncipeSaudí ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSudán del surSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue ¿Eres humano? / Are you human? 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